碳酸氢盐透析液中加入冰醋酸（又叫醋酸、乙酸）使透析液pH值保持在6.8-7.5之间，以防止A液中的Ca²⁺和Mg²⁺与B液中的碳酸氢根离子产生CaCO₃和MgCO₃沉淀。透析液中醋酸盐的含量多为2.5-10 mmol/L，但人体血浆中并不存在醋酸盐，该浓度已远高出生理浓度^[2]。越来越多的临床证据表明，即使是小剂量的醋酸盐依旧与许多透析相关并发症有关，如刺激机体释放多种炎症因子、导致心血管系统的不稳定等。^[3]

基于醋酸盐存在的问题，无醋酸碳酸氢盐透析液应运而生。其中，应用最为广泛的就是枸橼酸碳酸氢盐透析液。

枸橼酸又名柠檬酸，是正常存在于人体内的生理性的酸，通过肝脏及肌肉代谢，参与人体内三羧酸循环（需氧生物细胞代谢的核心途径）。枸橼酸同样具有调节透析液pH值的作用，同时由于具有较好的生物相容性且使用时无醋酸的刺鼻味道，枸橼酸盐血液透析浓缩物受到医护人员和患者的青睐。

图1 三羧酸循环流程图

枸橼酸与钙离子螯合。钙离子作为凝血因子之一，在血液凝固过程中发挥着重要作用。血液透析时，枸橼酸与钙离子络合之后，通过降低钙离子浓度达到抗凝的效应，从而减少抗凝剂的使用。如图2，患者采用枸橼酸碳酸氢盐透析液（实验组）透析时，肝素用量与使用传统醋酸盐碳酸氢盐透析液（对照组）相比减少30%，结果显示使用枸橼酸透析液体外循环抗凝效果更好，且由于肝素用量减少因而出血风险降低。^[4]

图2 血液透析过程中的活化部分凝血活酶时间（APTT）

传统的碳酸氢盐透析液中的冰醋酸可增加单核细胞和多形核中性粒细胞促炎因子的表达，从而介导维持性血液透析患者体内慢性炎症。枸橼酸盐可降低细胞在体外的损伤和炎症反应，具有抗炎和调节免疫的作用，减少患者微炎症反应、增加生物相容性。^[1,2]

在血液透析过程中离子钙水平是心血管反应的重要决定因素。伴随血清离子钙水平的下降，透析患者的心肌收缩力及外周血管阻力降低从而导致血压下降。徐斌等采用交叉实验设计证明使用枸橼酸碳酸氢盐透析液治疗的透析患者心血管系统稳定性明显优于普通碳酸氢盐透析液患者，其血压控制佳（图3）、高血压发生率更低（3.3% vs 20%, P < 0.01）。^[5]

图3 患者透析前后的血流动力学。*P < 0.05表示有统计学差异, **P < 0.01表示有显著统计学差异‌。

维持性血液透析时，对醋酸盐不耐受的患者长期使用醋酸盐透析液时易产生皮肤瘙痒、肌肉痉挛、低血压、四肢麻木和心悸等不良反应。研究表明，使用枸橼酸碳酸氢盐透析液时，不良反应明显低于前者。^[6]

图4 患者不良反应百分比

血液透析时，枸橼酸螯合游离钙离子，随着血清离子钙水平降低，可促进甲状旁腺激素的释放以及血压降低，需要监测对患者甲状旁腺功能及心血管功能的影响。虽然患者离子钙浓度降低，但是患者血清总钙浓度稳定，血液透析结束后枸橼酸经肝脏降解后，螯合的钙离子会重新回到血液中。

参考文献：

[1] 张婧,范瑛,汪年松.新型柠檬酸碳酸氢盐透析液的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(11):1026-1028.

[2] 李晓璐,许焱,史振伟.枸橼酸盐透析液的临床研究进展[J].中国血液净化,2016,15(08):415-417.

[3] Amanda D.R, Vanessa C.P, Esther O, et al. Effects of citrate-enriched bicarbonate  based dialysate on anticoagulation and dialyzer reuse in maintenance hemodialysis patients. Hemodialysis International 2014;18:467–472.

[4] Daimon S, Dan K, Kawano M. Comparison of Acetate-Free Citrate Hemodialysis and Bicarbonate Hemodialysis Regarding the Effect of Intra-Dialysis Hypotension and Post-Dialysis Malaise. Therapeutic Apheresis and Dialysis 2011,15(5), 460–465.

[5] 徐斌,金波,季大玺,等.枸橼酸碳酸氢盐透析液对血液透析患者高血压的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2010,19(05):424-429.

[6] 高军,郝丽,马胜银.枸橼酸盐透析液对慢性肾衰患者外周血Th17的影响[J].安徽医科大学学报,2014,49(10):1436-1440.

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