血液灌流联合血液透析治疗血液灌流时机的选择

慢性肾脏病是影响人类健康的重要公共卫生问题。随着终末期肾脏病（ESRD）患者逐年增多，一种被称为“组合型人工肾”的血液净化方式在临床上被广泛应用。组合型人工肾即血液灌流联合血液透析，利用两种治疗方法优势互补，从而尽可能清除终末期肾脏病患者体内的尿毒症毒素。目前在临床上，血液灌流联合血液透析治疗时血液灌流时机的选择还没有完全统一。因此，今天我们来聊一聊：当患者需要血液灌流串联血液透析治疗时，是选择前上灌还是后上灌？

前上灌：在血液透析的前2h进行血液灌流，2h灌流完成后撤掉灌流器继续进行血液透析治疗。

后上灌：在血液透析的前2h只进行透析治疗，2h后增加血液灌流治疗。灌流完成后直接下机，同时结束血液灌流和血液透析。

由于后上灌先进行2个小时的透析治疗，血液经过超滤，处于相对浓缩的状态，此时血液内中大分子毒素浓度相对较高。此时再行灌流治疗，尿毒症毒素会被灌流器的吸附颗粒大量吸附，从而提高灌流治疗效果。如图1和图2，相对于前上灌，后上灌对中大分子毒素iPTH和β2-微球蛋白的清除效果更好。因此，后上灌更有利于清除中大分子毒素。

图1 治疗3个月两组患者iPTH水平比较

图2 治疗3个月两组患者β2-微球蛋白水平比较

HP治疗前，灌流器需要时间提前肝素化、预冲，而HD治疗也需要护士提前预冲管路，整个过程操作复杂繁琐。因此，如果选择前上灌，临床护士需要提前一段时间到达透析室进行治疗的准备工作。选择后上灌则可以在患者上机后，利用前两个小时的透析时间完成灌流器的肝素化和预冲，临床护士不用那么早的到达透析室。

但是后上灌时，需要断开已经建立的体外循环通路，接入灌流器，增加了临床感控的风险。

有研究结果显示，后上灌会增加不良事件发生率（见图3），作者猜测可能是透析治疗2h后血容量减少，再行HP治疗时由于血容量相对较低，可能导致滤器凝血，易诱发机体低血压，增加不良事件的发生。因此，从患者治疗安全角度考虑，应该选择前上灌。

图3 两组患者不良风险事件发生数量比较（n=30）

目前，临床大部分还是选择在透析前2h上灌。虽然后上灌具有更好的中大分子毒素清除效果，但是后上灌的治疗方案也存在一定弊端: ①前2h的血液透析超滤导致血容量减少，此时再增加灌流，增加了体外循环中的血液量，体内血液量减少，易诱发低血压; ②血液灌流治疗时血流量相对低，在已经血液超滤浓缩的基础上，更容易发生滤器凝血，需要增加抗凝力度。尤其对于严重营养不良、易发生低血压、高凝的病人，HD联合HP治疗不宜选择后上灌，以免发生低血压、凝血等并发症，影响治疗效果。

另外，如果患者因身体不适等原因需要提前下机，而灌流器已经进行肝素化处理，患者因此而浪费了血液灌流治疗的机会。综上所述，临床上在进行HD+HP治疗时，大多还是会选择前2h灌流治疗，这也是2021版血液净化标准操作规程的推荐操作方式。