病情介绍

患者：王XX，男性，74岁。主诉：透析3月余，皮肤瘙痒。

现病史：

1. 2018年因“尿潴留、前列腺增生”就诊，当时血肌酐222.7 umol/L

2. 2022年因“腹主动脉瘤”就诊行增强CT检查，行支架植入术，出院时查血肌酐398 umol/L

3. 2022年12月感染新冠后血肌酐500+ umol/L

4. 2023年8月血肌酐700+ umol/L，行内瘘手术

5. 2024年3月3日血肌酐1073.8 umol/L，开始行血液透析治疗

既往史：

高血压病史20余年，腹主动脉瘤，脑梗塞，冠状动脉粥样硬化性心脏病

辅助检查：

心电检查：窦性心律ST改变。

CT检查：两肺渗出性改变，右肺下叶条索灶，双肺多发小结节，请结合临床随访复查。主动脉及冠状动脉钙化。

彩超检查：双肾回声改变，结合临床双肾囊肿，胆囊结石，前列腺增生。肝脏、胰腺、脾脏、输尿管未见明显异常，膀胱内残余尿基本无。

肾动脉彩超：双侧肾动脉显示段阻力指数增大。

颈动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成。

甲状腺彩超：甲状腺两叶低回声结节（TI-RADS3类），甲状腺双叶混合性回声结节（TI-RADS3类），两侧颈部未见明显肿大淋巴结。

下肢动静脉彩超：两侧下肢动脉斑块形成，两侧下肢深静脉血流通畅。

诊治过程

诊断：

1.慢性肾脏病5D期

高血压3级 级高危组

肾性贫血

矿物质代谢紊乱

肾囊肿

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

3.脑梗死个人史

4.腹主动脉瘤支架术后

5.甲状腺结节

治疗方案：

针对患者皮肤瘙痒增加血液灌流治疗

扩冠：单硝酸异山梨酯 50 mg qd

降压：诺欣妥50 mg bid

纠正贫血：促红素1万U/2W，速力菲100 mg tid，罗莎司他50 mg tiw

钙磷代谢：醋酸钙片2片tid

营养支持：开同4片tid

脂质代谢：阿托伐他汀20 mg qn

抑酸护胃：雷贝拉唑20 mg qd

治疗效果

患者接受血液透析之后甲状旁腺激素水平仍保持440 pg/mL，增加血液灌流之后甲状旁腺激素水平降至113 pg/mL，接近人体正常水平（见图1）。β2-微球蛋白在血液透析治疗时从透析前的33.4 mg/L降至治疗后21.14 mg/L。而在增加血液灌流治疗之后，由治疗前的31.05 mg/L降至5.12 mg/L，接近人体正常水平（见图2）。由此可知，血液灌流可以提高中大分子毒素的清除率，缓解皮肤瘙痒症状。同时，由表2可知，增加血液灌流之后患者液体清除、营养状况、钙磷代谢和贫血情况均得到更好的改善。

心得体会

根据2024年西班牙专家共识[1]对血液透析患者慢性肾病相关瘙痒症的诊断和管理建议，以及根据血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识[2]中提到的血液灌流的适应症，患者血液透析时增加血液灌流治疗。治疗之后患者皮肤瘙痒程度得到缓解，降低了血液中大分子毒素（甲状旁腺激素、β2-微球蛋白）含量，提高血液净化的治疗效果。

血液灌流逐渐成为MHD患者的常规治疗模式之一，其联合血液透析或血液透析滤过对清除中大分子毒素、蛋白结合类毒素，预防远期透析并发症的发生，提高患者生活质量等方面的作用已得到证实。

但针对血液灌流的治疗时机、治疗频率等问题，仍需开展更多高质量的循证医学研究予以明确，从而为血液灌流在MHD患者中的规范化应用提供依据。