血液灌流与水胺·马拉松中毒的诊治
2023-09-25
现病史: 3小时前，家属发现患者自服水胺·马拉松70ml，患者全身弥漫农药气味，呼之不应，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及清水样悬液，无咖啡色样物，伴流涎，四肢不自主抖动，家属立即拨打120急救电话，由我院急诊科出车接回，接诊医生见其意识不清口唇稍发维，可闻及刺鼻药味，口鼻有大量分泌物，立即清理口鼻腔分泌物，建立静脉通路，给予阿托品、解磷呢、洗胃治疗，完善头颅及胸部CT后，急诊科以“急性农药中毒”收住我科。发病以来，未进饮食，伴有大便失禁现象。
Ø 查体：体温37，脉搏120，呼吸35次/分钟血压160/80，血氧饱和度60%。神志呈昏迷状，查体无法配合。双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射稍迟钝，口唇无明显发维口角有呕吐物，口鼻腔呼出气体可闻及浓烈农药味。呼吸频率35次分。双侧语颤正常，未及胸膜摩擦音。双肺叩诊清音，呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。心室率120次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹软，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及气过水声。四肢肌力检查不配合，可见间断性肌肉抽动。生理反射存在，病理反射未引出。
Ø 血常规:白细胞:13.35↑10^9/L ; 中性粒细胞百数:81.60↑%。
Ø 血气分析：PH 值: 7.176 ；二氧化碳分压: 34.4↓mmHg ;氧分压: 45.0↓mmHg；碳酸氢根离子: 13.3↓mmol/L；标准碱剩余：-15.7↓生化：胆碱酯酶：10U/L。
Ø 肝功：丙氨酸氨基转移酶：13.94 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶: 18.43U/L；总蛋白：63.31↓g/L ;白蛋白: 39.46↓g/L 。
Ø 心肌酶谱:肌酸激酶: 106.99 U/L ; 乳酸脱氢酶: 234.84↑U/L 。
Ø 电解质：钠:133.72↓mmol/L；钙2.05mmol/L。
Ø 血凝: 凝血酶时间:24.20↑秒 ；活化部分凝血活酶时间：50.20↑秒。
在我科后立即行气管内插管有创机械通气、给予洗胃导泻、抗感染、解毒、抑制腺体分泌、抑酸、预防应激性溃疡等治疗。
完善相关辅助检查后回报：白细胞：12.24↑10^9/L；中性粒细胞百分数：82.30↑%；红细胞：3.08↓10^12/L ；血红蛋白浓度：94↓ g/L ；红细胞压积: 28↓ % ；血小板计数:68 1 109/L。肝功：天门冬氨酸氨基转移酶：98.61↑ U/L ; 总蛋白：48.06 g/L ；白蛋白：31.68 ↓ g/L ; 球蛋白：16.38↓ g/L 。肾功能：尿素：8.93↑ mmol/L；肌酐：354.73↑ umol/L。血凝：纤维蛋白原：7.94↑g/L ；凝血酶时间：32.70↑秒；活化部分凝血活酶时间：61.20↑秒。电解质：钠：132.92↓mml/L ；氯：96.97↓mmol/L；钙：2.04↓mmol/L。N端-B型钠尿肤原:1987↑Pg/ml 。心肌损伤：肌酸激酶同工酶：11.05↑ ng/ml；肌红蛋白：>600.0↑ng/ml。胆碱酶: 8U/L。同时考虑患者存在多脏器功能障碍综合征，立即留置股静脉临时透析导管后 CRRT 治疗（模式：CVVHDF+HP，静脉-静脉血液透析滤过治疗5天，联合血液灌流治疗3次(每次2-3小时），使用RA230灌流器6支)，清除毒素及维持患者脏器功能治疗。下机后复查相关指标示患者脏器功能明显好转，意识恢复清楚，并成功脱机拔管转出 ICU。复查指标：血常规：白细胞：7.00 10^9/L；中性粒细胞百分数：71.10↑ %；淋巴细胞百分数16.30↓%；血小板计数：387↑10^9/L。肝功：丙氨酸氨基转移酶：57.16↑ U/L；天门冬氨酸氨基转移酶：45.13↑U/L。胆碱酯酶：28↓U/L。肾功能：尿素：1.07↓ mmol/L ；肌酐：32.22umol/L。心肌损伤：心肌肌钙蛋白I：<0.01 ng/ml ，肌红蛋白120ng/ml。
针对急性有机磷农药中毒，早期行床旁 CRRT 及血液灌流在治疗中发挥了越来越重要的作用，从而达到改善脏器功能，清除毒素及炎症介质，从而改善患者临床症状，提高危重患者救治率。
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